APELAÇÃO. MEDICAMENTOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. ESTUDOS CIENTÍFICOS PELA NÃO INDICAÇÃO. TRF4. 5003385-76.2016.4.04.7010...

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Apelação/Remessa Necessária Nº 5003385-76.2016.4.04.7010/PR

RELATORA: DES. FEDERAL MARGA INGE BARTH TESSLER

APELANTE: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO (RÉU)

APELANTE: CLAUDINEI DITOS (AUTOR)

APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)

APELADO: OS MESMOS

RELATÓRIO

Trata-se de apelações e remessa necessária em face de sentença que julgou procedente o pedido de condenação dos réus ao fornecimento da medicação SORAFENIBE (Nexavar) para assegurar o tratamento de patologia denominada Carcinoma de Células Renais maligno (CID 64.1).

Em suas razões, a União Federal alega, em apertada síntese, a ilegitimidade passiva; no mérito, defende a não comprovação da imprescindibilidade da medicação e da ausência de comprovação do esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis no SUS. Tece considerações acerca dos protocolos clínicos de saúde e postula a redução da verba sucumbencial. Requer o prequestionamento da matéria.

O Estado do Paraná, por sua vez, também apela e defende não ser ente responsável pela ordem constante nos autos, mas sim os órgãos especializados na área da oncologia; e, subsidiariamente, requer seja determinado pro rata o custeio com a referida medicação.

O autor, por sua vez, requer a majoração da verba sucumbencial em seu favor.

Oportunizadas contrarrazões, vieram os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

Legitimidade passiva

No que se refere à legitimidade passiva ad causam, nos termos dos artigos 23, inciso II, e 198, § 1º, da Constituição, as ações e serviços públicos de saúde são de competência comum e responsabilidade tripartite da União, dos Estados e dos Municípios, verbis:

Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios: [...]

II - cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência; [...]

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: [...]

§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. [...]

A jurisprudência acabou consagrando, em reiterados precedentes, a existência de solidariedade entre todos os Entes da Federação para toda e qualquer prestação postulada na área da saúde. Nesse sentido, colaciono excerto de voto do Ministro Gilmar Mendes, Relator do Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada n. 175, julgado à unanimidade pelo Pleno do Supremo Tribunal Federal, verbis:

A competência comum dos entes da Federação para cuidar da saúde consta do art. 23, II, da Constituição. União, Estado, Distrito Federal e Municípios são responsáveis solidários pela saúde, tanto do indivíduo quanto da coletividade e, dessa forma, são legitimados passivos nas demandas cuja causa de pedir é a negativa, pelos SUS (seja pelo gestor municipal, estadual ou federal), de prestação na área de saúde.

O fato de o Sistema Único de Saúde ter descentralizado os serviços e conjugado os recursos financeiros dos entes da Federação, com o objetivo de aumentar a qualidade e o acesso aos serviços de saúde, apenas reforça a obrigação solidária e subsidiária entre eles.

Colaciono, finalmente, recente precedente do Supremo Tribunal Federal, julgado em sede de repercussão geral, bem como decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente.

Decisão: O Tribunal, por unanimidade, reputou constitucional a questão. O Tribunal, por unanimidade, reconheceu a existência de repercussão geral da questão constitucional suscitada. No mérito, por maioria, reafirmou a jurisprudência dominante sobre a matéria, vencidos os Ministros Teori Zavascki, Roberto Barroso e Marco Aurélio. Não se manifestou a Ministra Cármen Lúcia.

(Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 855.178, Plenário, Relator Ministro Luiz Fux, j. 05/03/2015)

Em consequência de tal juízo, União, Estados e Municípios passaram a ser considerados legítimos, indistintamente, para figurar no polo passivo de ações visando ao fornecimento de medicamentos - posição que vim a adotar, entendendo, em virtude das próprias características do instituto da solidariedade, estar-se diante de litisconsórcio passivo facultativo entre os Entes.

Mérito

A Constituição Federal consagra a saúde como direito fundamental, ao prevê-la, em seu art. 6º, como direito social. O art. 196 da Carta, por sua vez, estabelece ser a saúde direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Cumpre situar-se que, entre os serviços e benefícios prestados no âmbito da Saúde, encontra-se a assistência farmacêutica. O art. 6º, inc. I, alínea "d", da Lei n. 8.080/90 expressamente inclui, no campo de atuação do Sistema Único de Saúde, a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. A Política Nacional de medicamentos e Assistência Farmacêutica, portanto, é parte integrante da Política Nacional de Saúde e possui a finalidade de garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários, seja interferindo em preços, seja fornecendo gratuitamente as drogas de acordo com as necessidades.

A judicialização da política pública de distribuição de medicamentos, por outro lado, deve obedecer a critérios que não permitam que o Judiciário faça as vezes da Administração, bem como que não seja convertido em uma via que possibilite a um paciente burlar o fornecimento administrativo de medicamentos, garantindo seu tratamento sem que se leve em consideração a existência de outros cidadãos na mesma ou em piores circunstâncias.

Diante disso, seguindo na linha do precedente do STF, a análise judicial de pedidos de dispensação gratuita de medicamentos e tratamentos pressupõe que se observe, primeiramente, se existe ou não uma política estatal que abranja a prestação pleiteada pela parte.

Nesse sentido, os Enunciados pertinentes da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

4 - Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são elementos organizadores da prestação farmacêutica, e não limitadores. Assim, no caso concreto, quando todas as alternativas terapêuticas previstas no respectivo PCDT já tiverem sido esgotadas ou forem inviáveis ao quadro clínico do paciente usuário do SUS, pelo princípio do art. 198, III, da CF, pode ser determinado judicialmente o fornecimento, pelo Sistema Único de Saúde, do fármaco não protocolizado.

11 - Nos casos em que o pedido em ação judicial seja de medicamento, produto ou procedimento já previsto nas listas oficiais do SUS ou em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PDCT), recomenda-se que seja determinada pelo Poder Judiciário a inclusão do demandante em serviço ou programa já existentes no Sistema Único de Saúde (SUS), para fins de acompanhamento e controle clínico.

16 - Nas demandas que visam acesso a ações e serviços da saúde diferenciada daquelas oferecidas pelo Sistema Único de Saúde, o autor deve apresentar prova da evidência científica, a inexistência, inefetividade ou impropriedade dos procedimentos ou medicamentos constantes dos protocolos clínicos do SUS.

CACON - APACON

No que se refere à alegada responsabilidade do Cacon/Unacon pelo fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento oncológico, resta evidente que tais estabelecimentos, ainda que contem com relativa autonomia na prescrição do tratamento necessário, encontram-se limitados à APAC-ONCO - Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade - Oncologia. Ao prescrever tratamento fora dos limites da APAC-ONCO, deixa o estabelecimento credenciado junto à Rede de Atenção Oncológica de receber o ressarcimento integral dos respectivos custos. Aplica-se, aqui, ainda, o entendimento no sentido de que a responsabilidade pelo fornecimento das prestações de saúde é solidária dos entes federativos, prevista pela própria Constituição. Descabe, desta forma, a alegação de que a organização administrativa atribuiu a este ou àquele órgão ou ente a prestação específica. Neste sentido, destaco os seguintes precedentes:

ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEGITIMIDADE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. CACON. 1. A União, Estados-Membros e Municípios têm responsabilidade solidária nas causas que versam sobre fornecimento de medicamentos, o que permite a propositura da ação contra um, alguns ou todos os responsáveis solidários, conforme opção do interessado. 2. Segundo entendimento desta Corte, o fato de ser atribuição dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) credenciados junto ao Ministério da Saúde o fornecimento de medicação relacionada ao tratamento de câncer não altera o dever de os entes federativos estabelecerem um sistema eficaz de operacionalização da prestação do direito constitucional à saúde. [...] (TRF4, AG 5020673-23.2013.404.0000, Terceira Turma, Relator p/ Acórdão Fernando Quadros da Silva, D.E. 28/11/2013)

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CHAMEMENTO DO CACON. LEGITIMIDADE PASSIVA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. RESERVA DO POSSÍVEL. REPARTIÇÃO/REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DEFENSOR DATIVO. A legitimidade passiva de todos os entes federativos para ações que envolvem o fornecimento ou o custeio de medicamento resulta da atribuição de competência comum a eles, em matéria de direito à saúde, e da responsabilidade solidária decorrente da gestão tripartite do Sistema Único de Saúde (arts. 24, inciso II, e 198, inciso I, da Constituição Federal). Os CACONs e similares são responsáveis por dar tratamento integral aos pacientes oncológicos, mas este fato não retira destes o direito de buscarem, em face dos Entes Políticos, o fornecimento das drogas tidas por necessárias ao seu tratamento. O direito fundamental à saúde é assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal e compreende a assistência farmacêutica (art. 6º, inc. I, alínea d, da Lei n.º 8.080/90), cuja finalidade é garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários para a promoção e tratamento da saúde. A interferência judicial na área da saúde não pode desconsiderar as políticas estabelecidas pelo legislador e pela Administração. Todavia, o Poder Público não pode invocar a cláusula da "reserva do possível", para exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, sem demonstrar, concretamente, a impossibilidade de fazê-lo. Eventual reembolso de valores despendidos por um ente federativo, para o fornecimento gratuito de medicamento, deve ser realizado no âmbito administrativo, sem necessidade de intervenção judicial. Honorários de advocatícios reduzidos. Nos termos do art. 5º da Resolução nº 558/2007, do CJF, é vedada a remuneração do advogado dativo quando a sentença definitiva contemplá-lo com honorários resultantes da sucumbência. (TRF4, APELREEX 5004674-86.2012.404.7009, Quarta Turma, Relatora p/ Acórdão Vivian Josete Pantaleão Caminha, D.E. 06/11/2013)

Assim, passa-se à análise do caso concreto.

Trata-se de procedimento comum ajuizado por Claudinei Ditos em face da UNIÃO (AGU) e do ESTADO DO PARANÁ, pleiteando a condenação dos réus ao fornecimento do medicamento NEXAVAR (SORAFENIBE) para tratamento de adenocarcinoma de células renais com metástases.

Em consulta junto ao site do Núcleo de Apoio Técnico em Saúde (NATS-MG), consta parecer desfavorável ao uso de SORAFENIBE para adenocarcinomas, proferido em 30/07/2015, destaco:

"O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário derivado das principais células do fígado, os hepatócitos. Tem por característica ser muito agressivo, com altíssimo índice de óbito após o início dos sintomas, mais comumente icterícia e/ou ascite. O sorafenibe (tosilato de sorafenibe) é um medicamento administrado oralmente pertencente à classe de drogas denominadas inibidores da quinase. Ele interfere no crescimento de alguns tipos de células de câncer, agindo também na diminuição de novos vasos sanguíneos no tumor. O NATS considera a indicação do sorafenibe para hepatocarcinoma pouco apropriada."

http://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/7950

http://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/7950

Além disso, a Portaria SAS/MS n° 602, de 26 de junho de 2012, do Ministério da Saúde, elenca uma série de estudos contraindicativos da medicação aqui pretendida, transcrevo em parte:

"...

Há limitada evidência científica de que a quimioterapia sistêmica paliativa resulte em benefícios clinicamente relevantes para doentes com hepatocarcinoma, resultando na maioria dos estudos em baixas taxas de resposta (menor que 20%) e sobrevida mediana de 8 a 10 meses. Há relatos do uso de esquemas terapêuticos com doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina,gemcitabina, oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, sunitinibe ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação; destes antineoplásicos, apenas o sorafenibe contacom evidências de alguma vantagem terapêutica, em termos de eficácia, provenientes de estudos multicêntricos de fase III, em que seu uso foi comparado com o de placebo ou de doxorrubicina. A experiência clínica no Ocidente com hormonioterapia paliativausando o antiestrógeno tamoxifeno ou análogos da somatostatina, isoladamente ou em associação, não demonstrou benefício clínico para os doentes. Há limitada informação sobre a segurança da quimioterapia paliativa para doentes com comprometimento da função hepática, pelo que esta modalidade de tratamento deve ser reservada para doentes Child-Pugh A.

..."

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0602_26_06_2012.html

A Portaria nº 1.440/12/12/2014, do Ministério da Saúde, aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do carcinoma de células renais, e dispõe uma série de tratamentos quimioterápicos utilizados nos pacientes, verbis:

"A quimioterapia paliativa do câncer renal pode ser realizada com citocinas (interferona alfa e interleucina-2)[41,86-90], citotóxicos (5-fluoruracil, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina e vinblastina)[91-93], antiangiogênicos (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe e bevacizumabe)[94-104] e inibidores da via de sinalização mTOR (everolimo eu tensirolimo)[105-109]. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a eficácia de cada uma dos medicamentos disponíveis de quimioterapia paliativa, havendo apenas indicação de maior índice terapêutico para antiangiogênicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona [104,109-115], a um custo elevado para os sistemas de saúde[116-118], e para quimioterapia citotóxica no câncer renal com diferenciação sarcomatoide[93].

http://conitec.gov.br/images/Artigos_Publicacoes/ddt_Carcinoma-CelRenais_2014.pdf

Nesse contexto, os elementos constantes nos autos trazem a conclusão de que o Sorafenibe não constitui na única alternativa terapêutica para a quimioterapia paliativa do câncer que acomete o autor; há outros medicamentos que, em estudos clínicos, apresentaram eficácia semelhante ao sorafenibe, como a doxorrubicina e associação de cisplatina, doxorrubicina, 5-fluorouracil e interferon. Tampouco, se tem notícias, de que o autor esgotou todas as alternativas ofertadas pela rede pública de saúde seguindo o protocolo clínico de diretrizes terapêuticas para a moléstia da qual é portador.

Desse modo, merece guarida o apelo para que seja reformada a sentença e julgada improcedente a presente lide.

Diante da reforma da sentença, invertem-se os ônus sucumbenciais, condenando a parte autora ao pagamento de honorários no valor de R$ 3.000,00 para cada ente federado réu, ressalvada a suspensão em casos de concessão de AJG. (evento 3).

Ante o exposto, voto por dar provimento às apelações, à remessa oficial e negar provimento à apelação do autor.

Documento eletrônico assinado por MARGA INGE BARTH TESSLER, Desembargadora Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40000233164v6 e do código CRC b9e19223.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): MARGA INGE BARTH TESSLER
Data e Hora: 24/11/2017 17:36:09

Conferência de autenticidade emitida em 07/07/2020 14:35:18.

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Apelação/Remessa Necessária Nº 5003385-76.2016.4.04.7010/PR

RELATORA: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

APELANTE: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO (RÉU)

APELANTE: CLAUDINEI DITOS (AUTOR)

APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)

APELADO: OS MESMOS

VOTO DIVERGENTE

Peço vênia para divergir.

No caso dos autos, a União Federal apelou de sentença que julgou procedente pedido de fornecimento do medicamento SORAFENIBE (NEXAVAR) para tratamento de Carcinoma de Células Renais Maligno (CID 64.1).

A i. Relatora entendeu pela legitimidade passiva da União e, no mérito, deu provimento às apelações e à remessa oficial e negou provimento à apelação do Autor, julgando improcedente a demanda, baseando-se em parecer técnico desfavorável do Núcleo de Apoio Técnico em Saúde (NATS) de Minas Gerais e na Portadoria SAS/MG nº 602, do Ministério da Saúde, que elenca uma série de estudos contraindicativos da medicação pretendida.

Assim, entendendo que o SORAFENIBE não constitui a única alternativa terapêutica para a quimioterapia paliativa do câncer hepático, havendo outros medicamentos que apresentaram eficácia semelhante, tais como a doxorrubicina e associação de cisplatina, doxorrubicina, 5-fluorouracil e interferon, além do fato de que não haveria notícia de que o autor esgotou todas as alternativas ofertasdas pela rede pública de saúde, seguindo o Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas para a moléstia da qual é portador - posicionou-se no sentido da improcedência do pedido.

Em relação à legitimidade passiva da União Federal e à responsabilidade do CACON/UNACON pelo fornecimento dos medicamentos oncológicos, nada a reparar.

Penso, contudo, no mérito, que os documentos juntados ao feito amparam a utilização do medicamento pleiteado, como bem ressaltado pelo Julgador de 1º grau, nos seguintes termos:

"2.2. Mérito.

Por ocasião da apreciação do pedido de tutela de urgência, foi proferida a seguinte decisão (Evento 29):

2. Inicialmente, registro que é perfeitamente possível a antecipação dos efeitos da tutela contra a Fazenda Pública, de acordo com iterativa jurisprudência (v.g. STJ, REsp 703.901/PR, Rel. Min. Franciulli Netto, 2ª T., DJ 20.03.2006; e REsp 516.359/RS, Rel. Min. Francisco Peçanha Martins, 2ª T., DJ 19.12.2005; e TRF4, AG 2007.04.00.039345-4, 3ª T., Rel. Vânia Hack de Almeida, D.E. 14/11/2007).

Acrescente-se, por relevante, que consagrar o direito à saúde implica dar efetividade aos princípios dispostos na Constituição Federal, em especial ao princípio da promoção e preservação da dignidade da pessoa humana, aliás, alçado à condição de princípio estruturante (o principal fundamento) do atual Estado de Democrático de Direito da República Federativa do Brasil (art. 1º, inciso III, da Constituição de 1988) e sobre o qual se assenta o ordenamento jurídico.

Impende também consignar que o art. 196 da Constituição Federal dispõe que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Ainda, pelo art. 198 da CF/88, há responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios no tocante às prestações positivas atinentes ao direito à saúde o que, em tese, legitima o ajuizamento de demandas judiciais em desfavor de qualquer dos três entes federados, separada ou conjuntamente, sem prejuízo de eventuais ajustes que reciprocamente possam ser cabíveis entre esses entes.

Tecidas essas considerações, passo ao caso concreto.

3. De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, verifica-se a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

A probabilidade do direito e a urgência estão suficientemente demonstrados pelos documentos médicos anexados com a petição inicial (Evento 01) e pelo laudo pericial anexado no Evento 17.

Referido laudo informa que:

(quesitos do Juízo)

1. Especificar a doença a que o periciando está acometido, inclusive com sua classificação (CID).
R: Periciado é portador de câncer renal (C64.1) tipo células cromofobas. Estadio T3b (envolvimento da veia renal e veia cava inferior abaixo do diafragma) N1 (comprometimento de mais de um linfonodo) M1 (metástase para coluna lombar) TNM: T3b N1 M1.

3. Qual o estágio atual da doença? Quais são as suas características?
R: Câncer renal (C64) tipo células cromofobas. Estadio T3b (envolvimento da veia renal e veia cava inferior abaixo do diafragma) N1 (comprometimento de mais de um linfonodo) M1 (metástase para coluna lombar) TNM: T3b N1 M1. Periciado com indicação de tratamento não curativo, ou seja, indicado tratamento paliativo.

6. Qual é(são) o(s) tratamento(s) atual(ais) realizado(s) pelo(a) periciando(a)?
R: Atualmente o periciado faz uso de Sorafenib, warfarina (anticoagulante) e Pamidronato.

7. O(s) medicamento(s)/tratamento(s) atualmente usado(s) pelo(a) periciando(a) propicia(am) um controle adequado da doença?
R: O aparecimento de lesões expansivas em vertebras Lombares (L1 e L2) evidenciam que o tratamento com sunitinib não estava mais controlando a evolução da patologia. Iniciou agora em agosto, em internação de avaliação de rotina, o uso de sorafenib. Ainda não é possível evoluir sorafenib (nexavar) que vem sendo utilizado há poucos dias.

8. Se for mantido o tratamento atual, qual o prognóstico para o(a) periciando(a)?
R: Considerando a manutenção do sunitinib, que vinha sendo utilizado com sucesso há 22 meses, mas com recrudescimento da patologia, com metástase lombar, avaliado em ultima tomografia, teremos a evolução da patologia com encaminhamento para êxito letal.

12. Há contra indicações na aplicação da dose para o periciando, no período indicado no receituário médico? Se positiva a resposta, por qual período máximo é indicado o tratamento com o uso desse medicamento?
R: Medico assistente indica 800 mg ao dia (2 doses de 2 comprimidos de 200 mg) por tempo indeterminado. Esta é a dose recomendada nos estudos e na própria bula do medicamento. O medicamento deverá ser utilizado até ser evidenciado piora do tumor local em vaso ou ainda piora na mestastase ou novas metástases indicando falência do tratamento. Ou ainda se o periciado apresentar efeitos colaterais importantes (perfuração intestinal, infarto agudo do miocárdio, isquemia cardíaca, apresentação de hemorragia, já que o periciado faz uso de warfarina junto com o sorafenib).

13. Considerando a dosagem indicada, qual seria o prazo mínimo para o tratamento?
R: O tratamento deve ser reavaliado a cada 3 meses pela equipe e manutenção deve ser feita em pelo menos 20 semanas.

15. Quais as consequências pela não utilização do fármaco indicado? O eventual prejuízo tem significância clínica (estatisticamente relevante)?
R: Sem a medicação paliativa proposta teremos 50% dos paciente com a doença evoluindo em 16 semanas. Se paciente fizer abordagem paliativa esperamos 50% dos paciente com doença evoluindo em 28 semanas.

21. Em sendo recomendada a utilização do medicamento requerido, quando deve ser realizada a próxima análise da necessidade de utilização do medicamento (período suficiente para comprovação da eficácia e/ou do surgimento de efeitos colaterais)?
R: O periciado deve ser avaliado com exame de imagem (tomografia), pelo menos, a cada 6 meses (tumor cromofobo tem evolução mais insidiosa quanto comparada aos demais tumores renais). Se houver progressão da metástase lombar ou ainda surgimento de novas metástases deve ser suspendido. Também deve ser suspenso no advento de efeitos colaterais graves.

(Quesitos do advogado)

5) Há urgência em iniciar o tratamento com o medicamento Nexavar?
R: Sim. Com a falência do sunitinib com o surgimento da metástase lombar, a proposta do uso sequencial do agente antiangiogenico sorafenib (nexavar) é adequado e urgente.

(quesitos da União)

3) O paciente está sendo acompanhado por um serviço médico cadastrado pelo SUS como CACON/UNACON? Qual?
R: Periciado vem sendo atendido por equipe do Hospital UOPECCAN de Cascavel. Em seu site temos a informação: ‘Em agosto de 1999, a entidade foi cadastrada junto ao Ministério da Saúde como CACON I – Centro de Alta Complexidade em Oncologia I com Radioterapia.

13) O medicamento pleiteado nos autos é registrado na ANVISA e indicado especificamente para a doença da parte autora?
R: Sim. Bula do nexavar prevê o uso em Carcinoma Renal em estádio terminal exigindo tratamento paliativo. Não se trata de indicação off label.

Nesse contexto, é possível verificar a imprescindibilidade da medicação postulada pela parte demandante.

Saliente-se que já foi deferida liminar em favor do autor, nos autos nº5005086-43.2014.404.7010, para fornecer o medicamento SUNITINIBE, a qual foi confirmada por sentença. Verifica-se que com o uso daquele medicamento o autor obteve sucesso por 22 (vinte e dois) meses, mas com recrudescimento da patologia, com metástase lombar, e por indicação do médico assistente da CEONC, em agosto de 2016 iniciou tratamento com o medicamento NEXAVAR, objeto desta demanda.

E conforme afirmado no laudo pericial, se o medicamento SUNITINIBE fosse mantido "teremos a evolução da patologia com encaminhamento para êxito letal."

Ocorre que, apesar de estar enquadrada como CACON (Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia), o CEONC - Centro de Oncologia de Cascavel não disponibiliza a medicação à parte autora, sob alegação de que não é contemplada pelo SUS.

A este passo, conquanto o entendimento deste Juízo seja no sentido de que o Judiciário somente determinará a realização de procedimento não incluído no sistema quando o tratamento disponibilizado pelo SUS se torna ineficaz ao propósito para o qual se destina, ressalto que a hipótese dos autos é diversa. Isso porque, nos casos em que o paciente realiza acompanhamento e tratamento médico em uma CACON, é inadmissível que tenha que despender recursos financeiros para o tratamento prescrito por profissionais da própria Unidade.

Ademais, a teor da Portaria 741, de 19 de dezembro de 2005, entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), "o hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer".

Cumpre ressaltar, pois, que as pendências administrativas não se mostram hábeis a impedir a fruição do direito da parte autora, devendo ser resolvidas no âmbito administrativo entre os entes solidários.

Outrossim, a ausência do medicamento pleiteado trará evidentes prejuízos à saúde e à vida da parte autora, tendo em vista a gravidade da moléstia.

O elevado custo do medicamento, R$ 16.238,00 a cada 30 dias conforme narrado na inicial, ou de R$15.742,00 a cada 30 dias (Evento 17, LAUDO8, resposta ao quesito 17 da União), revela a impossibilidade de custeio pela parte autora que, de acordo com o informado na inicial e comprovantes, recebe aposentadoria no valor de um salário mínimo.

E considerando que nos autos nº5005086-43.2014.404.7010 já foi deferido o fornecimento de medicamento com custo semelhante, não verifico óbice para o deferimento do novo medicamento indicado para a continuidade do tratamento do autor.

Presente, dessa forma, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, considerando a imprescindibilidade do medicamento, e tendo em vista que foi indicado por profissional de uma CACON, razão pela qual não há óbice para o seu fornecimento, devendo os réus darem cumprimento a esta decisão.

4. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que os réus União e Estado do Paraná disponibilizem à parte autora o medicamento NEXAVAR (SORAFENIBE) – 2 caixas de 200mg com 60 comprimidos por mês, POR TEMPO INDETERMINADO, conforme receita médica.

4.1. Intimem-se, os procuradores da União e do Estado do Paraná desta decisão, devendo ser fornecida a primeira dose do medicamento à autora, comprovando-se nos autos, no prazo máximo de 07 (sete) dias, a contar da intimação, sob pena de fixação de multa diária.

4.2. Para cumprimento da presente decisão, determino que o Estado do Paraná, por intermédio da Regional de Saúde, adote, imediatamente, todas as medidas administrativas necessárias à aquisição, armazenamento e fornecimento, em caráter de urgência, do medicamento NEXAVAR (SORAFENIBE) – 2 caixas de 200mg com 60 comprimidos por mês, de acordo com prescrição médica, e disponibilização imediata e contínua para tratamento da parte autora, até ulterior deliberação judicial.

A União ficará responsável por ressarcir ao Estado do Paraná, pelos meios legais aplicáveis à espécie, o valor despendido para aquisição do fármaco.

4.3. Fica determinado ao médico assistente da parte autora que trimestralmente avalie os resultados do tratamento e verifique se é indicado continuar utilizando a medicação. A parte autora deverá juntar as informações aos autos, independentemente de intimação, sob pena de reavaliação da presente decisão.

4.4. Fica determinado ao médico assistente da autora que semestralmente avalie o autor com exame de imagem (tomografia) e avalie os resultados do tratamento e verifique se é indicado continuar utilizando a medicação. A parte autora deverá juntar as informações aos autos, independentemente de intimação, sob pena de reavaliação da presente decisão.

4.5. Se houver progressão da metástase lombar ou ainda surgimento de novas metástases, este Juízo deve ser comunicado imediatamente.

O Relator do Agravo de Instrumento nº 5043481-17.2016.4.04.0000/PR, interposto pela União (AGU), decidiu pelo indeferimento da antecipação de tutela recursal, nos seguintes termos:

A Constituição Federal consagra a saúde como direito fundamental, ao prevê-la, em seu art. 6º, como direito social. O art. 196 da Carta, por sua vez, estabelece ser a saúde direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Cumpre situar-se que, entre os serviços e benefícios prestados no âmbito da Saúde, encontra-se a assistência farmacêutica. O art. 6º, inc. I, alínea "d", da Lei n. 8.080/90 expressamente inclui, no campo de atuação do Sistema Único de Saúde, a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. A Política Nacional de medicamentos e Assistência Farmacêutica, portanto, é parte integrante da Política Nacional de Saúde e possui a finalidade de garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários, seja interferindo em preços, seja fornecendo gratuitamente as drogas de acordo com as necessidades.

Concretizando a dispensação de medicamentos à população, o Ministério da Saúde classifica como Básicos, de responsabilidade dos três gestores do SUS, os remédios utilizados nas ações de assistência farmacêutica relativas à atenção básica em saúde e ao atendimento a agravos e programas de saúde específicos inseridos na rede de cuidados da atenção básica.

De outro lado, os medicamentos Estratégicos são aqueles utilizados para o tratamento de doenças endêmicas que possuam impacto socioeconômico, tocando sua aquisição ao Ministério da Saúde, e seu armazenamento e distribuição, aos Municípios.

Por sua vez, o Programa de medicamentos de Dispensação Excepcional tem por objeto o tratamento de doenças específicas, que atingem um número restrito de pacientes, os quais necessitam de medicamentos com custo elevado, cujo fornecimento dependente de aprovação específica das Secretarias Estaduais de Saúde e de recursos oriundos do Ministério da Saúde, bem como daquelas Secretarias, também responsáveis pela programação, aquisição e dispensação das drogas (vide a classificação e a responsabilidade pelo financiamento destas na Portaria n. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006).

Finalmente, há programas e sistemáticas de assistência específicos para determinadas moléstias, como, por exemplo, o diabetes e o câncer.

Na hipótese do câncer, até 1998, havia dispensação de medicamentos para seu tratamento em farmácias do SUS, bastando a apresentação de receita ou relatório médico, fosse de consultório particular, fosse de hospital público ou privado. Hoje, contudo, tais drogas não mais se enquadram nos programas de dispensação de medicamentos básicos, estratégicos ou excepcionais, nem encontram padronização no âmbito do SUS. A assistência oncológica, inclusive no tocante ao fornecimento de fármacos, é direta e integralmente prestada por entidades credenciadas, junto ao Poder Público, integrantes da Rede de Atenção Oncológica, tais como as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon), os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, os quais devem ser ressarcidos pelo Ministério da Saúde pelos valores despendidos com medicação, consultas médicas, materiais hospitalares, materiais de escritório, materiais de uso de equipamentos especiais, materiais de limpeza e de manutenção da unidade. Não mais havendo padronização de medicamentos, mas apenas de procedimentos terapêuticos (quimioterapia, radioterapia etc.) para cada tipo e estágio de câncer, a indicação dos fármacos antineoplásicos necessários a cada paciente fica ao encargo dos médicos que integram a Rede de Atenção Oncológica, de acordo com as evidências científicas a respeito e os fatores específicos de cada caso, sendo que tudo deve ser alcançado, como dito, pelo próprio estabelecimento de saúde credenciado, e somente para os pacientes que estiverem recebendo seu tratamento no local.

Pois bem, levando-se em conta a notória escassez dos recursos destinados ao SUS, não se pode deixar de pesar as consequências do deferimento judicial de drogas ou tratamentos estranhos aos administrativamente disponibilizados. Deferir-se, sem qualquer planejamento, benefícios para alguns, ainda que necessários, pode causar danos para muitos, consagrando-se, sem dúvida, injustiça. Ocorre, por outro lado, cumprir ao Judiciário velar pela fiel observância das normas pertinentes à matéria e, sobretudo, do respeito ao direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional. Assim, sem que o Poder Público venha aos autos demonstrando objetivamente a impossibilidade da prestação estatal à saúde, não cabe o acolhimento pelo Judiciário de alegações genéricas relativas à reserva do possível ou à impossibilidade orçamentária. Trata-se de questionamentos bastante comuns em ações de natureza da presente. Pela precisão e pertinência com a temática abordada na ação, transcrevo as palavras de Ingo Wolfgang Sarlet e Mariana Filchtiner Figueiredo (Reserva do possível, mínimo existencial e direito à saúde: algumas aproximações. In: Ingo Wolfgang Sarlet e Luciano Benetti Timm (Organizadores). Direitos Fundamentais: orçamento e "reserva do possível". Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2010. pág. 34):

Com efeito, o que se verifica, em muitos casos, é uma inversão hierárquica tanto em termos jurídico-normativos quanto em termos axiológicos, quando se pretende bloquear qualquer possibilidade de intervenção neste plano, a ponto de se privilegiar a legislação orçamentária em detrimento de imposições e prioridades constitucionais e, o que é mais grave, prioridades em matéria de efetividade de direitos fundamentais. Tudo está a demonstrar, portanto e como bem recorda Eros Grau, que a assim designada reserva do possível "não pode ser reduzida a limite posto pelo orçamento, até porque, se fosse assim, um direito social sob 'reserva de cofres cheios' equivaleria, na prática - como diz José Joaquim Gomes Canotilho - a nenhuma vinculação jurídica". Importa, portanto, que se tenha sempre em mente, que quem "governa" - pelo menos num Estado Democrático (e sempre constitucional) de Direito - é a Constituição, de tal sorte que aos poderes constituídos impõe-se o dever de fidelidade às opções do Constituinte, pelo menos no que diz com seus elementos essenciais, que sempre serão limites (entre excesso e insuficiência!) da liberdade de conformação do legislador e da discricionariedade (sempre vinculada) do administrador e dos órgãos jurisdicionais.

A judicialização da política pública de distribuição de medicamentos, por outro lado, deve obedecer a critérios que não permitam que o Judiciário faça as vezes da Administração, bem como que não seja convertido em uma via que possibilite a um paciente burlar o fornecimento administrativo de medicamentos, garantindo seu tratamento sem que se leve em consideração a existência de outros cidadãos na mesma ou em piores circunstâncias.

Bem por isso o Supremo Tribunal Federal, interpretando o art. 196 da Constituição da República e se debruçando sobre toda a problemática da efetividade dos direitos sociais e da chamada "judicialização da saúde", após a realização de audiência pública com participação de diversos segmentos da sociedade, fixou, no julgamento da Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), alguns pressupostos e critérios relevantes para a atuação do Poder Judiciário no tema da saúde, mais precisamente na questão do fornecimento de medicamentos e tratamentos pleiteados em face dos Entes Políticos.

Nos termos da decisão referida, a Corte Suprema entendeu que "é possível identificar [...] tanto um direito individual quanto um direito coletivo à saúde". "Não obstante, esse direito subjetivo público é assegurado mediante políticas sociais e econômicas, ou seja, não há um direito absoluto a todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize. Há um direito público subjetivo a políticas públicas que promovam, protejam e recuperem a saúde". "A garantia mediante políticas sociais e econômicas ressalva, justamente, a necessidade de formulação de políticas públicas que concretizem o direito à saúde por meio de escolhas alocativas. É incontestável que, além da necessidade de se distribuírem recursos naturalmente escassos por meio de critérios distributivos, a própria evolução da medicina impõe um viés programático ao direito à saúde, pois sempre haverá uma nova descoberta, um novo exame, um novo prognóstico ou procedimento cirúrgico, uma nova doença ou a volta de uma doença supostamente erradicada".

Diante disso, seguindo na linha do precedente do STF, a análise judicial de pedidos de dispensação gratuita de medicamentos e tratamentos pressupõe que se observe, primeiramente, se existe ou não uma política estatal que abranja a prestação pleiteada pela parte.

Se referida política existir, havendo previsão de dispensação do tratamento buscado, não há dúvida de que o postulante tem direito subjetivo público a tal, cabendo ao Judiciário determinar seu cumprimento pelo Poder Público. Recomenda-se, aqui, que o demandante seja incluído no serviço ou programa já existente, como prevê o Enunciado nº 11 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

11 – Nos casos em que o pedido em ação judicial seja de medicamento, produto ou procedimento já previsto nas listas oficiais do SUS ou em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PDCT), recomenda-se que seja determinada pelo Poder Judiciário a inclusão do demandante em serviço ou programa já existentes no Sistema Único de Saúde (SUS), para fins de acompanhamento e controle clínico.

Ainda, havendo protocolo clínico para determinada enfermidade, incumbe à parte autora demonstrar a inefetividade ou impropriedade dos tratamentos ofertados, sob pena de ser indeferido o pedido não constante das políticas públicas do Sistema Único de Saúde. Neste sentido, transcrevo o Enunciado nº 14 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

14 – Não comprovada a inefetividade ou impropriedade dos medicamentos e tratamentos fornecidos pela rede pública de saúde, deve ser indeferido o pedido não constante das políticas públicas do Sistema Único de Saúde.

De outro lado, não estando a pretensão entre as políticas do SUS, as circunstâncias do caso concreto devem ser observadas, a fim de que se identifique se a não inclusão do tratamento nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Sistema, elaborados com fundamento na corrente da "Medicina com base em evidências", trata-se de omissão legislativa/administrativa, ou está justificada em decisão administrativa fundamentada/vedação legal. Afinal, o medicamento ou tratamento pleiteado pode não ser oferecido, pelo Poder Público, por não contar, exemplificativamente, com registro na Anvisa, o qual constitui garantia à saúde pública e individual, só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n. 6.360/76 e 9.782/99 (hipótese de vedação legal). Outrossim, a prestação pode não estar inserida nos Protocolos por força de entendimento no sentido de que inexistem evidências científicas suficientes a autorizarem sua inclusão (hipótese de decisão administrativa fundamentada).

Se o medicamento ou procedimento requerido judicialmente não estiver incluído nas políticas públicas de saúde, mas houver outra opção de tratamento para a moléstia do paciente, deve-se, em regra, privilegiar a escolha feita pelo administrador, nos termos do Enunciado 14 acima transcrito. Afinal, nas palavras do Ministro Gilmar Mendes, "um medicamento ou tratamento em desconformidade com o Protocolo deve ser visto com cautela, pois tende a contrariar um consenso científico vigente. Ademais, não se pode esquecer de que a gestão do Sistema Único de Saúde, obrigado a observar o princípio constitucional do acesso universal e igualitário às ações e prestações de saúde, só torna-se viável mediante a elaboração de políticas públicas que repartam os recursos (naturalmente escassos) da forma mais eficiente possível. Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a prejudicar ainda mais ao atendimento médico da parcela da população mais necessitada".

Não se pode ignorar, contudo, que, em algumas situações, por razões específicas do organismo de determinadas pessoas - resistência ao fármaco e seus efeitos colaterais, conjugação de problemas de saúde etc. -, as políticas públicas oferecidas podem não lhes ser adequadas ou eficazes. Nesses casos pontuais, ficando suficientemente comprovada a ineficácia ou impropriedade da política de saúde existente, é possível ao Judiciário ou à própria Administração determinar que seja fornecida medida diversa da usualmente custeada pelo SUS. Neste sentido, os Enunciados 4 e 16 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

4 – Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são elementos organizadores da prestação farmacêutica, e não limitadores. Assim, no caso concreto, quando todas as alternativas terapêuticas previstas no respectivo PCDT já tiverem sido esgotadas ou forem inviáveis ao quadro clínico do paciente usuário do SUS, pelo princípio do art. 198, III, da CF, pode ser determinado judicialmente o fornecimento, pelo Sistema Único de Saúde, do fármaco não protocolizado.

16 – Nas demandas que visam acesso a ações e serviços da saúde diferenciada daquelas oferecidas pelo Sistema Único de Saúde, o autor deve apresentar prova da evidência científica, a inexistência, inefetividade ou impropriedade dos procedimentos ou medicamentos constantes dos protocolos clínicos do SUS.

Finalmente, se o medicamento ou procedimento postulado não constar das políticas do SUS, e tampouco houver tratamento alternativo ofertado para a patologia, há que se verificar se a prestação solicitada consiste em tratamento meramente experimental ou se trata de tratamento novo ainda não testado pelo Sistema ou a ele incorporado.

Os tratamentos experimentais são pesquisas clínicas, e a participação neles é regulada pelas normas que regem a pesquisa médica. As drogas aí envolvidas sequer podem ser adquiridas, uma vez que nunca foram aprovadas ou avaliadas, devendo seu acesso ser disponibilizado apenas no âmbito de estudos clínicos ou programas de acesso expandido. Não se pode, assim, compelir o Estado a fornecer tais experimentos. Neste sentido, transcrevo o Enunciado nº 9 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:

9 – As ações que versem sobre medicamentos e tratamentos experimentais devem observar as normas emitidas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), não se podendo impor aos entes federados provimento e custeio de medicamento e tratamentos experimentais.

Já os tratamentos novos, não contemplados em qualquer política pública, merecem atenção e cuidado redobrados, tendo em vista que, "se, por um lado, a elaboração dos Protocolos Clínicos e das Diretrizes Terapêuticas privilegia a melhor distribuição de recursos públicos e a segurança dos pacientes, por outro a aprovação de novas indicações terapêuticas pode ser muito lenta e, assim, acabar por excluir o acesso de pacientes do SUS a tratamento há muito prestado pela iniciativa privada". Sendo certo que a inexistência de políticas públicas não pode implicar violação ao princípio da integralidade do Sistema, conclui-se que é possível, pois, a impugnação judicial da omissão administrativa no tratamento de determinado mal, impondo-se, todavia, que se proceda a ampla instrução probatória sobre a matéria - "o que poderá configurar-se um obstáculo à concessão de medida cautelar".

Em conclusão, independentemente da hipótese trazida à apreciação do Poder Judiciário, é "clara a necessidade de instrução das demandas de saúde", a fim de que, à luz das premissas e critérios antes declinados, "o julgador concilie a dimensão subjetiva (individual e coletiva) com a dimensão objetiva do direito à saúde".

Responsabilidade do Cacon/Unacon

No que se refere à alegada responsabilidade do Cacon/Unacon pelo fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento oncológico, resta evidente que tais estabelecimentos, ainda que contem com relativa autonomia na prescrição do tratamento necessário, encontram-se limitados à APAC-ONCO - Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade - Oncologia. Ao prescrever tratamento fora dos limites da APAC-ONCO, deixa o estabelecimento credenciado junto à Rede de Atenção Oncológica de receber o ressarcimento integral dos respectivos custos. Aplica-se, aqui, ainda, o entendimento no sentido de que a responsabilidade pelo fornecimento das prestações de saúde é solidária dos entes federativos, prevista pela própria Constituição. Descabe, desta forma, a alegação de que a organização administrativa atribuiu a este ou àquele órgão ou ente a prestação específica. Neste sentido, destaco os seguintes precedentes:

ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEGITIMIDADE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. CACON. 1. A União, Estados-Membros e Municípios têm responsabilidade solidária nas causas que versam sobre fornecimento de medicamentos, o que permite a propositura da ação contra um, alguns ou todos os responsáveis solidários, conforme opção do interessado. 2. Segundo entendimento desta Corte, o fato de ser atribuição dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) credenciados junto ao Ministério da Saúde o fornecimento de medicação relacionada ao tratamento de câncer não altera o dever de os entes federativos estabelecerem um sistema eficaz de operacionalização da prestação do direito constitucional à saúde. [...] (TRF4, AG 5020673-23.2013.404.0000, Terceira Turma, Relator p/ Acórdão Fernando Quadros da Silva, D.E. 28/11/2013)

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CHAMEMENTO DO CACON. LEGITIMIDADE PASSIVA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. RESERVA DO POSSÍVEL. REPARTIÇÃO/REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DEFENSOR DATIVO. A legitimidade passiva de todos os entes federativos para ações que envolvem o fornecimento ou o custeio de medicamento resulta da atribuição de competência comum a eles, em matéria de direito à saúde, e da responsabilidade solidária decorrente da gestão tripartite do Sistema Único de Saúde (arts. 24, inciso II, e 198, inciso I, da Constituição Federal). Os CACONs e similares são responsáveis por dar tratamento integral aos pacientes oncológicos, mas este fato não retira destes o direito de buscarem, em face dos Entes Políticos, o fornecimento das drogas tidas por necessárias ao seu tratamento. O direito fundamental à saúde é assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal e compreende a assistência farmacêutica (art. 6º, inc. I, alínea d, da Lei n.º 8.080/90), cuja finalidade é garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários para a promoção e tratamento da saúde. A interferência judicial na área da saúde não pode desconsiderar as políticas estabelecidas pelo legislador e pela Administração. Todavia, o Poder Público não pode invocar a cláusula da "reserva do possível", para exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, sem demonstrar, concretamente, a impossibilidade de fazê-lo. Eventual reembolso de valores despendidos por um ente federativo, para o fornecimento gratuito de medicamento, deve ser realizado no âmbito administrativo, sem necessidade de intervenção judicial. Honorários de advocatícios reduzidos. Nos termos do art. 5º da Resolução nº 558/2007, do CJF, é vedada a remuneração do advogado dativo quando a sentença definitiva contemplá-lo com honorários resultantes da sucumbência. (TRF4, APELREEX 5004674-86.2012.404.7009, Quarta Turma, Relatora p/ Acórdão Vivian Josete Pantaleão Caminha, D.E. 06/11/2013)

Caso concreto

O laudo acostado pelo autor à exordial foi lavrado por profissional que atende ao autor pelo Centro de Oncologia de Cascavel - UOPECCAN (evento 1 - OUT7), relata que o autor é portador de câncer renal com células cromofobas (C 64.1), com metástases na região lombar.

A perícia judicial, por sua vez, compara a medicação postulada com outras alternativas terapêuticas, revelando vantagens do tratamento pleiteado, transcrevo partes relevantes (evento 17 - LAUDO8):

"

O periciado de 52 anos, agricultor, apresenta historia de dor em flanco direito que foi diagnosticado como tumor renal maligno 2013. Submetido a nefrectomia em maio de 2013–diagnostico definitivo de tumor renal de células cromofobas. Não foi submetido a radioterapia. Medicado com interferon por um ano seguido de sunitinibe durante 1 ano e meio. Em agosto de 2016 foi diagnosticada metástase para coluna lombar L1, que não tinha sido constatada em tomografias anteriores, sendo então indicado mudança do tratamento paliativo para sorafenib. Apresentou ainda, em 2014, quadro de tosse, sendo submetido a biopsia, que se mostrou negativo para células neoplásicas. Atualmente, desde inicio de agosto, em uso de sorofenib 800 mg ao dia associado a marevan e tiroxina. Tratamento até agosto com sunitinibe.

...

Anexo trabalho com discussão de efetividade do sorafenib e sunitinib, como exemplo vide metanalise. Também abaixo apresento gráfico comparando paciente com cuidados de suporte e os medicados com sorafenib, tanto quanto a tempo livre de progressão de doença quanto em tempo de sobrevida."

O Centro Colaborador do SUS, emitiu Parecer técnico-Científico acerca da medicação postulada, comparando a outras medidas alternativas disponibilizadas pelos SUS, conclui na mesma linha no sentido de que o SORAFENIBE traz resultados positivos na sobrevida dos pacientes:

...

As revisões de eficácia que compararam o sorafenibe às demais alternativas terapêuticas mostraram que por comparação indireta, o sunitinibe demonstrou melhores resultados com diferença estatisticamente significantes, quando comparado ao sorafenibe para o desfecho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global. Essas duas revisões apresentavam estudos de fase II e III, sendo uma de pacientes sem exposição prévia a anti- FCVE, e a outra de pacientes que já utilizaram essa classe de medicamentos 33, 37. Liu et al., 2011 37 relatou também que o bevacizumabe combinado ao IFN produziu sobrevida livre de progressão superior quando comparado ao IFN em pacientes com mRCC, mas apresentou aumento de 31% no risco de efeitos tóxicos graves 37.

...

http://bd.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/6705/1/01-13%20Sorafenibe%20Renal.pdf

Nessa toada, deve ser mantida a decisão agravada.

No que se refere ao prazo fixado para cumprimento da decisão, a jurisprudência desta Corte tem se mostrado sensível com pedido de dilação em demandas da espécie sempre que o Poder Público demonstra a inviabilidade de cumprimento naquele determinado. No caso, todavia, a agravante limitou-se a formular alegações genéricas, sem demonstrar especificamente o procedimento e prazo necessários.

Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela recursal.

Após as referidas decisões não foi apresentado nos autos nenhum elemento ou argumento que justifique a alteração do entendimento nelas externado. Assim, por economia e celeridade processuais, adoto tais razões como fundamentação da presente sentença.

Necessário destacar, ainda, que casos como o presente não pode o Estado esquivar-se de uma responsabilidade que lhe é atribuída constitucionalmente, invocando questões de cunho orçamentário.

O cerne da presente questão versa, como matéria de fundo, sobre a atuação do Poder Judiciário na seara das políticas públicas (judicialização das políticas públicas, discricionariedade administrativa e princípio da reserva do possível), notadamente no fornecimento gratuito de medicamentos ou tratamentos para os cidadãos que deles necessitam para terem uma vida digna.

É inegável que o Estado possui limitações de recursos orçamentários para fazer frente às demandas da população, sempre tendentes ao infinito. Sabe-se que o administrador público terá que conviver fundamentalmente com a escassez de recursos e a impossibilidade prática de implementar todas as necessidades dos cidadãos. Nesse contexto, a ele caberá fazer algumas escolhas, por meio de apreciação discricionária, o que implicará no atendimento de algumas demandas em preterição de outras. São doutrinariamente denominadas de "escolhas dramáticas" ou "escolhas trágicas" do administrador público.

Em regra, essa eleição de prioridades está afeta à atividade típica do administrador, ingressando no campo do seu poder discricionário de levar em conta a conveniência e a oportunidade na alocação dos recursos necessários, não competindo ao Poder Judiciário interferir nessas escolhas. Entretanto, há casos em que o administrador, sob o fundamento do exercício de sua discricionariedade, opta por alocar recursos em demandas secundárias em prejuízo à implementação de garantias sociais constitucionais. Aqui prevalece o entendimento de que a intervenção judicial, desde que razoável, afigura-se legítima.

Pela doutrina da reserva do possível o administrador público deverá fazer apenas aquilo que for possível diante de suas disponibilidades financeiras. Mas como a prestação de serviços públicos essenciais não pode ficar restrita à discricionariedade administrativa, doutrina e jurisprudência pacificaram o entendimento de que o Administrador deverá cumprir com o mínimo existencial de uma determinada política pública. Se assim não for, não poderá suscitar a tese da reserva do possível em sua defesa.

A interferência judicial na concretização de políticas públicas que visam efetivar direitos fundamentais não viola o princípio da separação dos poderes (art. 2º da CF). Primeiro, porque pelo princípio da inafastabilidade da tutela jurisdicional tem o Judiciário, entre suas competências constitucionais, o dever de proteger os direitos fundamentais, seja no aspecto negativo (não violação) como no aspecto positivo (efetiva prestação). Segundo, em razão de que cada Poder da República possui a atribuição constitucional de controlar os demais, conforme a teoria dos freios e contrapesos ("checks and balances") e doutrina da convivência harmônica dos poderes.

Sobre o tema, em que pese a existência inicial de entendimentos divergentes, a jurisprudência pátria do Supremo Tribunal Federal está se firmando no sentido de que o Poder Judiciário tem legitimidade constitucional para o controle e intervenção nas políticas públicas nos casos de abusividade e omissão governamental. Sobre o tema, convém transcrever trechos da ADPF nº 45, veiculada no informativo nº 345 da Suprema Corte, que aborda, inclusive, a questão da "reserva do possível" versus "o mínimo existencial":

"A omissão do Estado - que deixa de cumprir, em maior ou em menor extensão, a imposição ditada pelo texto constitucional - qualifica-se como comportamento revestido da maior gravidade político-jurídica, eis que, mediante inércia, o Poder Público também desrespeita a Constituição, também ofende direitos que nela se fundam e também impede, por ausência de medidas concretizadoras, a própria aplicabilidade dos postulados e princípios da Lei Fundamental." (RTJ 185/794-796, Rel. Min. CELSO DE MELLO, Pleno)

Não se mostrará lícito, no entanto, ao Poder Público, em tal hipótese - mediante indevida manipulação de sua atividade financeira e/ou político-administrativa - criar obstáculo artificial que revele o ilegítimo, arbitrário e censurável propósito de fraudar, de frustrar e de inviabilizar o estabelecimento e a preservação, em favor da pessoa e dos cidadãos, de condições materiais mínimas de existência. Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.

É que, se tais Poderes do Estado agirem de modo irrazoável ou procederem com a clara intenção de neutralizar, comprometendo-a, a eficácia dos direitos sociais, econômicos e culturais, afetando, como decorrência causal de uma injustificável inércia estatal ou de um abusivo comportamento governamental, aquele núcleo intangível consubstanciador de um conjunto irredutível de condições mínimas necessárias a uma existência digna e essenciais à própria sobrevivência do indivíduo, aí, então, justificar-se-á, como precedentemente já enfatizado - e até mesmo por razões fundadas em um imperativo ético-jurídico -, a possibilidade de intervenção do Poder Judiciário, em ordem a viabilizar, a todos, o acesso aos bens cuja fruição lhes haja sido injustamente recusada pelo Estado."

Desta forma, verifica-se que, havendo inércia estatal e abusividade governamental em cumprir as determinações ditadas pelo Texto Constitucional, legitimado está o Judiciário a intervir nas políticas públicas, determinando que se cumpra a CF/88, notadamente o seu art. 196, preservando a sua força normativa, não podendo o Estado se furtar à sua obrigação sob alegações vazias e não comprovadas de ausência de recursos para a efetivação dos direitos sociais ("reserva do possível"), tendo em vista a necessidade de se garantir a todos o mínimo existencial, necessário a se viver com dignidade.

Em que pese o fornecimento de medicamentos ou tratamentos, em alguns casos, exija um alto custo, isso, per si, não pode ser empecilho para o seu fornecimento, como já decidido pelo Min.Gilmar Mendes, na STA nº 175 AgR/CE, nos seguintes termos: "o alto custo de um tratamento ou de um medicamento que tem registro na ANVISA não seria suficiente para impedir o seu fornecimento pelo poder público".

Deve-se ter sempre em vista que a tutela do direito à vida pela CF/88 não diz respeito a qualquer tipo de sobrevivência, mas sim a vida digna, aquela na qual existe efetivamente um cidadão que possui direitos e deveres que devem ser garantidos e respeitados. Dessa forma, não é qualquer tratamento que deve ser custeado pelo Poder Público, mas sim aquele mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento, mesmo que seja de alto custo.

Assim, o Estado deverá propiciar aos necessitados não qualquer tratamento, mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento, além de estudar uma forma de diminuir os custos com o fornecimento desse tratamento, inclusive com o oferecimento gratuito na rede pública de saúde, mormente para a população desprovida de recursos financeiros, como no caso dos autos

Nesse sentido:

EMENTA: ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTO. PERÍCIA MÉDICA. ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERA. LEI 8.080/90. 1. O fato de ser atribuição dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) credenciados junto ao Ministério da Saúde o fornecimento de medicação relacionada ao tratamento de câncer não altera a responsabilidade dos entes federativos estabelecer um sistema eficaz de operacionalização da prestação do direito constitucional à saúde. 2. Eventual omissão nas hipóteses em que medicamentos não são contemplados pelas políticas públicas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e executadas pelo SUS, caracteriza violação a norma constitucional garantidora do direito fundamental à saúde, passível de controle pelo Poder judiciário, já que todas as pessoas têm direito a receber medicações e tratamentos que sejam mais adequados às suas respectivas condições de saúde, e que possam ser mais eficazes no combate às doenças. 3. Relativamente ao pedido de fornecimento à parte autora dos medicamentos pretendidos, destaca-se ter havido a realização de perícia médica, em que explicitada a real necessidade da medicação requerida. Informou o senhor perito que o medicamento pretendido "é indicado p/ aumentar a sobrevida, chance de cura e período livre de doença"; não existe medicamento que produza efeitos similares ou que possa ser utilizado como substitutivo. Complementou o laudo o perito informando que "A paciente em questão tem indicação precisa pois preenche os critérios oncológicos e marcadores biológicos que corroboram benefício com o uso do trastuzumab". 4. Apelação provida. Invertida a sucumbência. (TRF4 5003541-65.2010.404.7110, D.E. 15/07/2011) - sem negrito no original.

Porém, verifica-se, que o direito a saúde, apesar de se tratar de um valor estruturante do ordenamento jurídico, corolário do direito à vida, assim como todos os demais direitos, não tem caráter absoluto, devendo ser preenchidos requisitos para a concessão da tutela jurisdicional de fornecimento gratuito de medicamentos, como já ressaltou o próprio TRF da 4º Região, nos acórdãos prolatados pelas Desa. Federal Marga Inge Barth Tessler e a Desa. Federal Maria Lúcia Luz Leiria, assim transcritos:

DIREITO ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTO ENBREL® (ETARNECEPTE) PARA ARTRITE PSORIÁTICA. PACIENTE ATENDIDA POR MÉDICO PARTICULAR. PLANO DE SAÚDE UNIMED. NÃO PROCUROU ATENDIMENTO JUNTO AO SUS. 1. O medicamento solicitado etarnecepte foi incluído nos protocolos dos SUS, mas para o tratamento da artrite reumatóide, que não é o mal diagnosticado na autora. Nestas condições, pelas evidências dos autos, a autora nunca se tratou pelo SUS, e o receituário apresentado não é de médico pertencente ao SUS, bem como não houve validação deste nos serviços de saúde (SUS).

2. A autora falsamente afirmou a sua situação de pobreza. Não está acometida por doença para o qual o medicamento está indicado pelo SUS e, ainda, participou de esquema, aqui evidenciado, entre médico e advogado para a busca e dispensação de medicamentos mais caros em detrimento do SUS.

3. A paciente já fazia uso do medicamento etarnecepte, indicando que o adquiriu ou recebeu do produtor (fl. 245). A autora não esgotou as opções terapêuticas do SUS (prednisona e sulfassalazina). Não há como simplesmente dizer que a saúde é um direito, afirmativa da qual ninguém discorda. Não se trata, contudo, de um direito ilimitado. (APELREEX 2007.70.00.010822-1/PR, REL. P/ ACÓRDÃO DESA. FEDERAL MARGA INGE BARTH TESSLER, 4ªT./TRF4, MAIORIA, JULG.25.11.2009, D.E. 14.12.2009)

Em se tratando de fornecimento de medicamentos, tenho adotado determinados parâmetros: a) eventual concessão da liminar não pode causar danos e prejuízos relevantes ao funcionamento do serviço público de saúde; b) o direito de um paciente individualmente não pode, a priori, prevalecer sobre o direito de outros cidadãos igualmente tutelados pelo direito à saúde; c) o direito à saúde não pode ser reconhecido apenas pela via estreita do fornecimento de medicamentos; d) havendo disponibilidade no mercado, deve ser dada preferência aos medicamentos genéricos, porque comprovada sua bioequivalência, resultados práticos idênticos e custo reduzido; e) o fornecimento de medicamentos deve, em regra, observar os protocolos clínicos e a "medicina das evidências", devendo eventual prova pericial, afastado "conflito de interesses" em relação ao médico, demonstrar que tais não se aplicam ao caso concreto; f) medicamentos ainda em fase de experimentação, não enquadrados na listagem ou nos protocolos clínicos, devem ser objeto de especial atenção e verificação, por meio de perícia específica, para comprovação de eficácia em seres humanos e aplicação ao caso concreto como alternativa viável.

(APELAÇÃO CÍVEL Nº 2009.72.14.000181-3/SC, RELATORA : Desembargadora Federal Maria Lúcia Luz Leiria)

Cumpre também registrar que não é ônus do Judiciário administrar o SUS, não se podendo desconsiderar as consequências que determinadas decisões judiciais podem causar ao sistema. Nesse sentido é o entendimento abaixo do TRF da 4º Região:

"Não é ônus do Judiciário administrar o SUS, nem se pode, sem conhecimento exato sobre as reais condições dos enfermos, conferir prioridades que só virão em detrimento daqueles pacientes do SUS que já aguardam ou já recebem a medicação e não poderão interromper tratamento. Como os demais enfermos que aguardam o fornecimento do medicamento pela Administração, deve o agravado sujeitar-se à regular dispensação do remédio pretendido.

Não se pode deixar de pesar as conseqüências que uma medida como a deferida causa no sistema. Os recursos do SUS são, notoriamente, escassos. Deferir-se, sem qualquer planejamento, benefícios para poucos, ainda que necessários, podem causar danos para muitos, consagrando-se, sem dúvida, injustiça. Sequer pode-se considerar o Judiciário como uma via que possibilite que um paciente possa burlar o fornecimento administrativo de medicamentos, garantindo seu tratamento sem que se leve em consideração a existência de outros na mesma ou em piores circunstâncias."

(TRF4 5000879-84.2011.404.0000, D.E. 10/04/2011)

Diante do acima exposto, a exemplo do que restou adotado pelo TRF da 4ª Região, no voto da Relatora Desembargadora Federal Maria Lúcia Luz Leiria, acima transcrito, entendo necessário o preenchimento dos seguintes requisitos:

a) Comprovação da hipossuficiência (REsp 837.591/RS, Rel. Ministro José Delgado, Primeira Turma, julgado em 17/08/2006, DJ 11/09/2006, p. 233). Sobre tal ponto, necessário informar que tal comprovação não se confunde com a simples declaração de pobreza necessária para a concessão da justiça gratuita, mas sim a juntada aos autos de documentos, como o comprovante de rendimentos ou cópia da declaração do imposto de renda, comprovando que o jurisdicionado não possui condições de arcar com os custos do seu tratamento sem prejuízo do seu próprio sustento ou da sua família.

No presente caso, o autor é trabalhador rural e está aposentado por invalidez, recebendo benefício previdenciário de valor mínimo, de acordo com o extrato de pagamentos anexado no Evento 1, EXTR5, de modo que não tem condições de arcar com o elevado custo do medicamento (cerca de R$ 16.238,00, por mês).

b) Juntada aos autos de quaisquer documentos comprobatórios do estado atual de saúde do requerente, tais como certidões médicas, relatórios, termos de internação, dentre outros, que comprovem o estado de saúde, a doença que o aflige, bem como o tratamento médico que seja necessário e eficaz para a sua cura.

Relatório médico, exame médico e pontuário anexados no Evento 1.

c) A realização de perícia judicial a fim de se constatar especificamente qual a doença que o requerente está enfrentando, corroborando os documentos juntados ao processo, bem como atestando qual o medicamento e o tratamento mais eficaz e adequado para a cura e o pronto restabelecimento da saúde, no menor tempo possível, com o menor sofrimento e a maior dignidade, indicando as razões pelas quais os medicamentos oferecidos pelo SUS devem ser substituídos. Nesse sentido é o entendimento do TRF da 4º Região (TRF4 5002811-54.2010.404.7110, D.E. 21/07/2011; TRF4 5003005-51.2010.404.7208, D.E. 15/07/2011; TRF4 5003541-65.2010.404.7110, D.E. 15/07/2011).

No presente caso, houve a realização de perícia médica, com a juntada do laudo no Evento 17, indicando o tratamento com Nexavar (Sorafenibe).

d) O medicamento a ser deferido pela tutela jurisdicional deve estar devidamente registrado na ANVISA com prescrição específica de combate à doença do requerente, pois não se pode transformar o cidadão-autor em espécie de cobaia para experimentos médico-farmacêuticos. Desta forma, enquanto não houver o registro na ANVISA, devidamente comprovado nos autos, não será cabível a concessão do medicamento, mesmo com eventual alegação por parte dos órgãos públicos de que possui bons resultados no tratamento de pacientes com a mesma doença do autor e de que é mais barato do que o remédio que está sendo requerido, o qual possui o devido registro e certificação. Tal requisito, no entanto, pode ser flexibilizado de acordo com a análise do caso concreto.

O Nexavar possui registro na ANVISA, classificado como ANTINEOPLASICO, conforme informações extraídas do site http://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351212182200795:

Detalhe do Produto: NEXAVAR

Nome da Empresa CNPJ Autorização Nome Comercial Classe Terapêutica Registro Processo Vencimento do Registro

ApresentaçãoATIVA Forma Farmacêutica Nº Apres. Data de Publicação Validade Registro Princípio Ativo

e) A submissão inicial ao tratamento e ao medicamento oferecido pelo SUS, salvo comprovada ineficácia na sua utilização para a obtenção da cura, devidamente atestada nos documentos particulares juntados, bem como corroborado pelo laudo pericial realizado por perito do Juízo.

Cumprido também este requisito, conforme se observa do relatório médico anexado no Evento 1, OUT7, e do laudo pericial anexado no Evento 17, resposta aos quesitos 2, 3, 5, 6 e 7, da União (AGU).

Assim, preenchidos os requisitos acima elencados, passível a concessão judicial do tratamento requerido, mesmo que seja de alto custo.

Desse modo, considerando todos os fundamentos antes descritos e as provas produzidas nos autos, a procedência do pedido formulado é medida que se impõe.

3. DISPOSITIVO.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar suscitada pelo Estado do Paraná. No mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC/2015, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, para: a) CONDENAR o Estado do Paraná a promover as medidas administrativas necessárias para a aquisição, armazenamento e fornecimento do medicamento NEXAVAR (SORAFENIBE), nos quantitativos necessários, de acordo com prescrição médica, e disponibilização imediata e contínua, para tratamento do autor, em substituição ao SUNITINIBE, fornecido por determinação judicial nos autos n.º 5005086-43.2014.404.7010, enquanto durar o tratamento médico, devendo a parte autora informar imediatamente a parte ré da interrupção do uso do medicamento; e, b) CONDENAR a União a ressarcir ao Estado do Paraná os valores despendidos para a aquisição do fármaco, devendo comprovar o repasse dos recursos após o trânsito em julgado" (evento 103 - SENT1).

Outrossim, o laudo pericial realizado no presente feito também ampara a pretensão da autora.

Com efeito, a prova técnica enfatizou que o medicamento é imprescindível para o tratamento da enfermidade no estágio atual da doença, ressaltando que "com a falência do sunitinib com o surgimento da metástase lombar, a proposta do uso sequencial do agente antiangenico sorafenib (nexavar) é adequado e urgente" (Evento 17 - LAUDO8).

Cabe a ressalva de que não se trata de medicamento experimental, mas sim, fármaco já aprovado pela ANVISA (ainda que não constando dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do MS), também não havendo outro similar no mercado.

Na hipótese dos autos, portanto, não há motivos para se afastar da conclusão judicial, que constatou a necessidade da medicação ora pleiteada, a qual deve ser considerada adequada e eficaz para o tratamento da enfermidade.

Em relação aos honorários advocatícios, esta Turma, em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, como no caso de fornecimento de remédios, considera adequada a condenação dos réus ao pagamento de honorários advocatícios em valores fixados no patamar de R$ 3.000,00, por ente que integre a lide, desde que não haja situação que recomende outro valor, em atenção às alíneas do § 3º do art. 20 do CPC. Veja-se:

ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. LEGITIMIDADE. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido da responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios nas ações onde se postula fornecimento público de medicamentos ou tratamento médico. A solidariedade não induz litisconsórcio passivo necessário, mas facultativo, cabendo à parte autora a escolha daquele contra quem deseja litigar, sem obrigatoriedade de inclusão dos demais. Dessa forma, qualquer um dos entes tem legitimidade ad causam para figurar no polo passivo da demanda. 2. No caso, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento especificado na proemial, consistente na conjugação da necessidade e adequação do fármaco e na ausência de alternativa terapêutica, no que mantida a determinação para o fornecimento do medicamento pleiteado. 3. Em demandas que tratam da prestação de serviços à saúde, como no caso de fornecimento de medicamentos, adequada a condenação dos réus ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em R$ 3.000,00 por ente que integre a lide, conforme entendimento firmado pela Turma. Hipótese em que majorada a verba honorária. 4. Isenta a União quanto ao pagamento dos honorários advocatícios, porquanto, não devidos à Defensoria Pública quando esta atuar conta a pessoa jurídica de direito público integrante da mesma Fazenda Pública a qual pertença. A contrario sensu, reconhece-se o direito ao recebimento dos honorários advocatícios se a atuação se dá em face de ente federativo diverso, no que mantido o comando sentencial condenando o Estado do Rio Grande do Sul e o Município de Santa Maria ao pagamento da verba honorária. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000179-74.2013.404.7102, 3ª TURMA, Des. Federal FERNANDO QUADROS DA SILVA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 03/12/2014) (grifei)

Nesse contexto, os honorários advocatícios foram corretamente fixados.

Ante o exposto, voto por negar provimento às apelações e à remessa oficial, mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Documento eletrônico assinado por ROGERIO FAVRETO, Desembargadora Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40000310055v5 e do código CRC 9566fcf0.Informações adicionais da assinatura:
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Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Apelação/Remessa Necessária Nº 5003385-76.2016.4.04.7010/PR

RELATORA: DES. FEDERAL MARGA INGE BARTH TESSLER

APELANTE: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO (RÉU)

APELANTE: CLAUDINEI DITOS (AUTOR)

APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)

APELADO: OS MESMOS

EMENTA

APELAÇÃO. MEDICAMENTOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. ESTUDOS CIENTÍFICOS PELA NÃO INDICAÇÃO.

1. União, Estados e Municípios detêm legitimidade para figurar no polo passivo de ação onde postulado o fornecimento público de medicamentos.

2. Somente fará jus ao fornecimento do medicamento pelo Poder Público a parte que demonstra a respectiva imprescindibilidade, que consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco e da ausência de alternativa terapêutica.

2. Havendo parecer de órgãos técnicos que atestam pela não indicação do mesmo, informando ausência de vantagem terapêutica em relação aos tratamentos disponibilizado pelo SUS, tem-se que não há evidência nos autos da presença dos requisitos autorizadores da tutela pretendida.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 3ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por maioria, decidiu dar provimento às apelações e à remessa oficial e negar provimento à apelação do autor, vencido o Des. Federal ROGERIO FAVRETO e a Des. Federal VIVIAN CAMINHA, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Porto Alegre, 06 de março de 2018.

Documento eletrônico assinado por MARGA INGE BARTH TESSLER, Desembargadora Federal Relatora, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40000233165v2 e do código CRC 8b16a27c.Informações adicionais da assinatura:
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Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO DE 21/11/2017

Apelação/Remessa Necessária Nº 5003385-76.2016.4.04.7010/PR

RELATORA: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

PRESIDENTE: Desembargador Federal ROGERIO FAVRETO

APELANTE: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO (RÉU)

APELANTE: CLAUDINEI DITOS (AUTOR)

ADVOGADO: ANA HERCÍLIA RENOSTO PAULA LENTO

APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)

APELADO: OS MESMOS

Certifico que este processo foi incluído na Pauta do dia 21/11/2017, na seqüência 129, disponibilizada no DE de 27/10/2017.

Certifico que a 3ª Turma , ao apreciar os autos do processo em epígrafe, em sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

APÓS O VOTO DA DES. FEDERAL MARGA BARTH TESSLER NO SENTIDO DE DAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES À REMESSA OFICIAL E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DO AUTOR, O VOTO DO DES. FEDERAL ROGÉRIO FAVRETO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES E À REMESSA OFICIAL, MANTENDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE 1º GRAU E O VOTO DA DES. FEDERAL VÂNIA HACK DE ALMEIDA NO SENTIDO DE ACOMPANHAR A RELATORA. O JULGAMENTO FOI SOBRESTADO DE ACORDO COM O ARTIGO 942 DO CPC.

Votante: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

Votante: Desembargador Federal ROGERIO FAVRETO

Votante: Desembargadora Federal VÂNIA HACK DE ALMEIDA

LUIZ FELIPE OLIVEIRA DOS SANTOS

Secretário

Conferência de autenticidade emitida em 07/07/2020 14:35:18.

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO DE 06/03/2018

Apelação/Remessa Necessária Nº 5003385-76.2016.4.04.7010/PR

RELATORA: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

PRESIDENTE: Desembargador Federal ROGERIO FAVRETO

PROCURADOR(A): FABIO NESI VENZON

APELANTE: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO (RÉU)

APELANTE: CLAUDINEI DITOS (AUTOR)

ADVOGADO: ANA HERCÍLIA RENOSTO PAULA LENTO

APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)

APELADO: OS MESMOS

Certifico que este processo foi incluído na Pauta do dia 06/03/2018, na seqüência 86, disponibilizada no DE de 19/02/2018.

Certifico que a 3ª Turma , ao apreciar os autos do processo em epígrafe, em sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Prosseguindo no julgamento, após o voto do Des. Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE no sentido de acompanhar a Relatora e o voto da Des. Federal VIVIAN CAMINHA no sentido de acompanhar a divergência. A Turma Ampliada, por maioria, decidiu dar provimento às apelações e à remessa oficial e negar provimento à apelação do autor, vencido o Des. Federal ROGERIO FAVRETO e a Des. Federal VIVIAN CAMINHA.

RELATORA DO ACÓRDÃO: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

Votante: Desembargadora Federal MARGA INGE BARTH TESSLER

Votante: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE

Votante: Desembargadora Federal VIVIAN JOSETE PANTALEÃO CAMINHA

Votante: Desembargador Federal ROGERIO FAVRETO

Votante: Desembargadora Federal VÂNIA HACK DE ALMEIDA

LUIZ FELIPE OLIVEIRA DOS SANTOS

Secretário

MANIFESTAÇÕES DOS MAGISTRADOS VOTANTES

Acompanha o Relator em 02/03/2018 14:58:52 - GAB. 43 (Des. Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE ) - Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE.

Acompanho a e. Relatora. O NATS da UFMG, em consulta realizada em 28-03-2013, vinculado ao processo nº 1.0000.13.021277-2/000, não recomendou a utilização do medicamento no tratamento do câncer hepatocelular, referindo que o SUS, conforme condição clínica, pacientes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com diversos esquemas, inclusive diversos de quimioterapia (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5 fluoruracil, paclitaxel), e que o Sorafenibe não temsuoerioridade sobre eles, principalmente porque o Sorafenibe tem a relação custo/benefício desfavorável em relação às aletrnativas. No caso dos autos, conforme bem esclarecido, não se comprovou a utilização das alternativas existentes.

Conferência de autenticidade emitida em 07/07/2020 14:35:18.